Anmeldebogen von Bender Physiotherapie in Leingarten
13%
Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis Bender Physiotherapie Leingarten meine Kontaktdaten zum Zwecke der Physiotherapie speichert. Ich kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen.
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25%
Vorname
Nachname
Haben Sie Ihren Termin online gebucht und bereits Kontaktdaten angegeben?
Ja, ich habe bereits Kontaktdaten angegeben.
Nein, ich habe noch keine Kontaktdaten angegeben.
Welchen Beruf führen Sie aus?
Welchen Hobbys oder welchem Sport gehen Sie nach oder wollen Sie wieder nachgehen?
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
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38%
Wie sind Sie versichert?
Gesetzlich
Privat
Bei welchen Krankenversicherung sind Sie versichert?
Sind Sie beihilfeberechtigt?
Ja
Nein
Haben Sie eine Heilpraktiker-Zusatzversicherung?
Ja
Nein
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50%
Haben Sie eine Verordnung vom Arzt?
Ja
Nein
Welche Diagnose steht auf der Verordnung?
Was wurde verordnet?
Waren Sie wegen diesen Beschwerden bereits bei einem Arzt und wurde eine Diagnose gestellt?
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63%
Was ist der Grund für Ihren Besuch bei mir?
Wie und wobei machen sich die Beschwerden im Alltag bemerkbar?
Seit wann bestehen diese Beschwerden und wie haben sie sich seitdem verändert?
Wodurch werden Ihre Beschwerden ausgelöst?
Wie lassen sich die Beschwerden lindern?
Welches Ziel wollen Sie durch die Therapie erreichen?
Sind Therapien bisher erfolgt und wie haben diese geholfen?
Leiden Sie an einer chronischen und/oder schweren Krankheit? Wenn ja, woran und seit wann?
Hatten Sie Unfälle oder schwere Verletzungen in Ihrem Leben?
Sind Sie momentan besonderen Belastungen ausgesetzt?
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75%
1.) Wie lange haben sie Ihr aktuelles Schmerzproblem schon?
bitte auswählen...
0-1 Woche
1-2 Wochen
3-4 Wochen
4-5 Wochen
6-8 Wochen
9-11 Wochen
3-6 Monate
6-9 Monate
9-12 Monate
über ein Jahr
2.) Wie stark bewerten Sie den Schmerz, den Sie in der letzten Woche hatten?
0 (= kein Schmerz)
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10 (= der stärkste Schmerz, den Sie sich vorstellen können)
3.) Ich kann eine Stunde leichte Arbeiten durchführen.
0 (= überhaupt nicht möglich)
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10 (= ohne Probleme)
4.) Ich kann nachts schlafen.
0 (= überhaupt nicht möglich)
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10 (= ohne Probleme)
5.) Wie angespannt oder ängstlich fühlten Sie sich in der letzten Woche?
0 (= absolut ruhig)
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10 (= so angespannt und unruhig wie noch nie)
6.) Wie sehr fühlten Sie sich in der letzten Woche bedrückt / deprimiert?
0 (= überhaupt nicht)
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10 (= sehr stark)
7.) Wie groß ist aus Ihrer Sicht das Risiko, dass Ihr aktueller Schmerz bleiben wird?
0 (= keine Gefahr)
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10 (= große Gefahr)
8.) Wie hoch schätzen Sie ein, in 3 Monaten Ihren normalen Pflichten wieder nachkommen zu können?
0 (= keine Chance)
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10 (= sehr große Wahrscheinlichkeit)
9.) Wenn der Schmerz stärker wird, sollte ich mit dem, was ich gerade tue aufhören, bis der Schmerz nachlässt?!
0 (= bin ganz anderer Meinung)
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10 (= stimme ich komplett zu)
10.) Mit meinen gegenwärtigen Schmerzen sollte ich meine normale Arbeit nicht tun
0 (= bin ganz anderer Meinung)
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10 (= stimme ich komplett zu)
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88%
Zu guter letzt ein wichtiger Hinweis: Wenn Sie mal einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie diesen bitte spätestens 6 Stunden vor Therapie ab. Andernfalls muss ich Ihnen die Behandlungskosten privat in Rechnung stellen, da der Termin nicht anderweitig vergeben werden kann.
Ich habe die Absageregelung zur Kenntnis genommen. Ist ist bewusst, dass mir nicht rechtzeitig abgesagte Termine (spätestens 6 Stunden vor Terminbeginn) privat in Rechnung gestellt werden.
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